Formulir Keberatan Informasi - PPID BKD Provinsi Jawa Barat

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

Keterangan: Field yang bertanda * wajib diisi

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Identitas Pemohon

 Anda bisa memasukan 200/200 karakter

Identitas Kuasa Pemohon

(Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa)

 Anda bisa memasukan 200/200 karakter

B. Alasan Pengajuan Keberatan

a. Permohonan Informasi ditolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

(Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan)

C. Kasus Posisi

        Anda bisa memasukkan 200/200 karakter

D. Hari/Tanggal Tanggapan atas Keberatan akan diberikan

Tanggapan atas keberatan pemohon informasi publik akan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya keberatan. Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Tanda Tangan

Saya menyetujui syarat dan ketentuan

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Alamat

Layanan Kami

Layanan Kami

Lokasi